老衰死 - NHK特別採訪小組

去年十一月遇到一位攝護腺癌末的病人，因為有食慾變差的狀況，太太十分擔心。跨領域團隊會議中大家討論了要怎麼幫助他，包括調整飲食質地、放置鼻胃管、增加靜脈營養、藥物幫助等。此時營養師引用了這本書《老衰死》，提出不同看法。「如果病人已做好心理準備，或許不需要強迫進食，讓他能順順地走完人生最後一段路就好。」

雖然是有聽過斷食善終的說法，但幾乎沒有醫院會這樣做（當然我們營養師也不是完全不讓病人進食的意思）。不過找了這本書仔細閱讀後，發現它其實不是在談癌末，而是老化、衰弱造成的自然死亡。書中分為兩條主線，包含 NHK 團隊採訪東京世田谷區蘆花安養院的「採訪紀錄」，以及他們為了解開老衰死之謎所蒐集的「科學數據」。以下內容參雜了台灣本土數據。

何謂老衰死

依照日本厚生勞動省的定義，「老衰」這個死因，只有在高齡者沒有其他可記載的死亡原因時才可使用，也就是所謂的自然死亡（狹義）。

查了一下我國死因統計，還真的有「衰老/年邁」這個死因耶！會這麼驚訝是因為我開過的死亡診斷書中，從來沒有主治醫師會下這個診斷，一定會有個明確的疾病名稱或至少是「死亡現象（如敗血症、呼吸衰竭）」。不過書中也給出了合理的解釋：

「來到醫院的絕大多數人都是因為身體不舒服，醫師會以疾病為『點』為病患診療，很難做出『老衰』的判斷，因為老化這種狀態並不是瞬間發生的。」相反地，在蘆花安養院中，照護團隊可以觀察居民從入住開始到生命結束之間「線」的變化，用更全面的方式來看待居民的整體健康狀態。

而台灣有超過一半的自然死亡（廣義，泛指非意外死亡）者，死亡場所是在醫療機構，也因此診斷為老衰死的比例不高，只有約 1.5%。

老衰死前會發生什麼

在蘆花安養院擔任常駐醫師的石飛幸三醫師表示，因老衰而死亡的人都有幾個共同點：

1. 飲食減少
2. 睡眠增加
3. 大量排尿脫水

特別是無法進食這一點，書中花了很多篇幅描述他們橫跨歐亞美取得的科學數據。細胞老化造成慢性發炎、臟器萎縮，不僅食慾減退，身體吸收能力也因此下降，並給出「不建議經管營養」，改採用「細心手工餵食」的結論，如此對病人來說比較舒適，也有緩和家屬內心的效果。

平穩死與預立醫囑

全書的核心就是希望在這個高齡化社會中，每個人都能沒有痛苦地迎接死亡，應該沒有人想在死前身上還插滿管子、接上一堆機器吧。然而臨床上，大多數老年患者沒有辦法實際參與並討論自己的治療方針，除了病重意識不清之外，對於死亡也常避諱不談，最後通常是由家屬替其作決定。倘若沒有事先思考臨終議題並做好心理建設，生死交關時刻不僅帶給病人痛苦，對於家屬也是很沉重的心理負擔。

「思考死亡」是必要的，並且要和家人們「討論死亡」，才能提昇末期臨終的照護品質。（不過敝院即使你健保卡有註記 DNR，還是會要你再簽一份院內的 DNR 文件，實在莫名奇妙…）

讀後感

NHK 團隊想要在這本書傳達年老和死亡並不是令人害怕的東西，我們不需要去對抗，而是接納它。建立英國末期醫療 GSF 系統的家醫科醫師 Keri Thomas 曾說過「否定死亡，就代表你沒有把人生活到極限。」意識到自己的時間有限，思考自己在人生中想要什麼、不想要什麼，然後當死亡來臨時，除了赴死之外沒有任何遺憾。

當然除了自己，我們也會面對家人的老病死。我們都希望家人們有良好的生活品質 (Quality of Life, QoL)，但當告別的時刻來臨時，我們是否能給他們高品質的死亡方式 (Quality of Death, QoD)？想到之前一次值班，當科已經跟我交班某個癌末病人應該快不行了，但家屬晚上來探病時，一直問說他這兩天沒吃東西怎麼辦，只有打葡萄糖點滴會不會不夠、要不要放鼻胃管。評估病人後發現都已經出現 death rattle 了，放鼻胃管只是增加他的痛苦而已，好說歹說下家屬才理解。這本書中有提到內科聖經 Harrison 在 Palliative and End-of-Life Care 章節的一句話：

“Understanding that patients stop eating because they are dying, not dying because they have stopped eating, can reduce family and caregiver anxiety.“
讓家屬和照護者理解「病人是因為快死了才停止進食，而不是因為停止進食而死掉」可以降低他們的焦慮。

安寧緩和照護開創者 Cicely Saunders 有一句名言 ”Not doing, but being.”。陪伴是我們在當下唯一能做的事，否則只是為了家屬自己心安而做的醫療罷了。